FREUD ..“Psicoterapia de la Histeria” en “Estudios de la Histeria”.

 “Psicoterapia de la Histeria” en “Estudios de la Histeria”.

(Historia de la Histeria, periodo Pre- psicoanalítico, concepción de Charcot, descubrimiento del inconsciente, historial de Anna O, trabajos con Breuer.)

 Breuer (1842-1925) llevó a cabo su tratamiento de la señorita Anna O., en el cual se basa todo el trabajo, entre 1880- 1882. Gozaba de una alta reputación en Viena. Freud (1856-1939) apenas se iniciaba como medico. El tratamiento finalizo a comienzos de junio de 1882.

Los estudios que realizo Freud con Charcot se centraron en gran medida en la histeria; cuando retorno a Viena en 1886 y se estableció como medico de enfermedades nerviosas. Al comienzo confió en los métodos terapéuticos habitualmente recomendados, como la hidroterapia, la electroterapia, los masajes, y la cura de reposo de Mitchell, pero cuando todos estos demostraron ser insatisfactorios dirigió su pensamiento en otra dirección.

El caso Anna O. seguía presente “practique la hipnosis con otro fin además de la sugestión hipnótica” ese “otro fin era el método catártico.   

El caso de la Señorita Emma Von N, fue según lo que dice Freud el primero que el trato por el método catártico.

Elizabeth Von R, iniciado en el otoño de 1892, fue el primer análisis completo de una histeria.

Importancia de los estudios para el Psicoanálisis:

Los Estudios sobre la histeria es el punto de partida del psicoanálisis.

Rara vez se aprecia que quizás el más importante de los logros de Freud fue su invención del primer instrumento para el examen científico de la mente humana. Anna O, la paciente de Breuer, puso en relieve y supero ella misma el primero de los obstáculos: la amnesia característica del paciente histérico. Cuando se trajo a la luz la existencia de esta amnesia, de inmediato se advirtió que el contenido psíquico manifiesto de la paciente no lo era todo, que había detrás un contenido psíquico inconsciente.

El problema no consistía en la investigación de los procesos psíquicos conscientes, si también había procesos psíquicos inconscientes, se requería un instrumento especial. El instrumento obvio para este propósito era la sugestión hipnótica, para persuadir al paciente a que produjera material oriundo de la región inconsciente de la psique. Con Anna O. apenas se hizo necesario recurrir a este medio; ella producía torrentes de material de su inconsciente, y todo lo que Breuer tenía que hacer era sentarse a su lado y escucharla sin interrumpirla.

No todos los histéricos eran tan accesibles como Anna O.

Aquí surgió otro obstáculo; Freud nos dice que estaba lejos de ser un adepto del hipnotismo.

Fue su abandono del hipnotismo lo que amplio aun mas su intelección de los procesos psíquicos, revelándole la presencia de otro obstáculo; la resistencia de los pacientes al tratamiento.

En los años inmediatamente posteriores a los Estudios, Freud abandono cada vez más la mecánica de la sugestión deliberada y paso a confiar en el flujo de “asociaciones libres” de los pacientes. Esto abrió el camino para el análisis de los sueños. Y el análisis de los sueños le permitió, en primer lugar, inteligir el funcionamiento del “proceso  primario” de la psique y la forma en que influye en la producción de nuestros pensamientos mas accesibles; “interpretación”. El análisis de los sueños posibilito su propio autoanálisis y sus consecuentes descubrimientos de la sexualidad infantil y del complejo de Edipo.

Otro obstáculo es la “transferencia” y no solo es esto sino que es uno de los principales instrumentos de la técnica psicoanalítica.

Afirman que en el decurso normal, si una vivencia es acompañada por un gran monto de “afecto”, ese afecto o bien es “descargado” en una variedad de actos reflejos concientes, o bien desaparece gradualmente por asociación con otro material psíquico conciente.

En el caso de los pacientes histéricos no sucede ni una cosa ni la otra. El afecto permanece “estrangulado” y el recuerdo de la vivencia a la que esta adherido es suprimido de la conciencia. A partir de entonces el recuerdo afectivo se exterioriza en síntomas histéricos, “símbolos mnémicos” o “símbolos del recuerdo sofocado”. Para explicar esta formación patológica se ofrecen dos razones principales. Una es que la vivencia original tuvo lugar hallándose el sujeto en un particular estado de disociación mental “estado hipnoide”, la otra es que el “yo” del sujeto, considerado que esa vivencia era “inconciliable” con el, debió “defenderse” de ella. En ambos casos, la eficacia terapéutica del procedimiento catártico se justifica con igual fundamentación; si la vivencia original, junto con su afecto, puede ser traída a la conciencia, el afecto es por ese mismo hecho descargado o “abreaccionado”, la fuerza que ha mantenido al síntoma deja de operar y el síntoma desaparece.

El principio de constancia; el aparato anímico se afana por mantener lo mas baja posible, o al menos constante, la cantidad de excitación presente en el. Breuer formula infla “La tendencia a mantener constante la excitación intracerebral”.

Los afectos deben su importancia en la etiología de la histeria al hecho de ir acompañados por la producción de grandes cantidades de excitación, y que estas a su vez exigen ser descargadas de acuerdo con el principio de constancia.

Breuer apunta el papel que cumplen “Las grandes necesidades fisiológicas y pulsiones del organismo”, en cuanto a provocar aumentos de excitación que exigen la descarga y destaca la importancia de la “pulsión sexual”, “la fuente mas poderosa de aumentos de excitación, persistentes (y como tal de neurosis), la noción misma de conflicto y de represión de representaciones incompatibles se funda expresamente en la ocurrencia de aumentos de excitación displacenteros.

El propio principio de placer esta íntimamente ligado al principio de constancia (Breuer, el principio de constancia presupone la representación de que todo el aparato psíquico o una parte de el porta una carga de energía). 

El principio de placer, es una tendencia que esta al servicio de una función: la de hacer que el aparato anímico quede exento de excitación. Son exteriorizaciones del principio de constancia el carácter “conservador” que el atribuyo a las pulsiones y la compulsión de repetición.

Breuer declara su propósito de tratar el tema de la histeria en términos psicológicos.

¿Cuáles eran las discrepancias científicas entre Freud y Breuer?

Freud dice que la primera de ellas se vinculaba con la etiología de la histeria y consistía en la contraposición de su doctrina de la defensa con la teoría de los estados hipnoides.  

Breuer otorga preponderancia a los estados hipnoides, pero también destaca la importancia de la defensa.

Sin embargo la principal divergencia entre ambos se refería al papel cumplido por las pulsiones sexuales en la acusación de la histeria. La creencia de Freud en el origen sexual de la histeria, afirma que en los casos de histeria hay invariablemente presente una etiología sexual.

Breuer destaca con la mayor fuerza la importancia de la sexualidad en las neurosis.

La sexualidad desempeña un papel principal en la patogénesis de la histeria como fuente de traumas psíquicos y como motivo de la defensa, de la represión (desalojo) de representaciones fuera de la conciencia.

Comunicación preliminar: (etiología de la histeria)

Diversas formas y síntomas de la histeria, su ocasionamiento: el proceso en virtud del cual el fenómeno en cuestión se produjo la primera vez.

 En la gran mayoría de los casos no se consigue aclarar ese punto inicial mediante el simple examen clínico, ello se debe en parte a que suele tratarse de vivencias que al enfermo le resulta desagradable comentar, en realidad no las recuerda, ni vislumbra el nexo causal entre el proceso ocasionador y el fenómeno patológico. Casi siempre es preciso hipnotizar a los enfermos y, en ese caso, despertarles los recuerdos de aquel tiempo en que el síntoma afloró la primera vez. Es un método de indagación.

En este aspecto teórico, nos han probado que el factor accidental comanda la patología de la histeria. En el caso de la histeria “traumática” es evidente que fue el accidente el que provoco el síndrome.

Una muchacha que en martirizadora angustia vela ante el hecho de un enfermo, cae en un estado crepuscular y tiene una alucinación horrorosa en el momento en que se le adormece el brazo derecho, pendiente del respaldo de la silla: desde ahí se le desarrolla una paresia de ese brazo con contractura y anestesia. Quiere rezar y no encuentra las palabras; por fin consigue pronunciar una oración infantil en inglés. Cuando mas tarde se le desarrolla una histeria grave, en extremo compleja, habla, escribe, y comprende sólo inglés, mientras que su lengua materna le resulta ininteligible durante un año y medio. ( Ejemplo de síntomas histéricos).

Sólo consiste en un vínculo por así decir simbólico entre el ocasionamiento y el fenómeno patológico, como el que también las personas sanas forman en el sueño.

En el caso de la neurosis traumática, la causa eficiente de la enfermedad no es la ínfima lesión corporal; lo es, en cambio, el afecto de horror, el trauma psíquico.

“trauma psíquico”. En calidad de tal obrará toda vivencia que suscite los afectos penosos del horror, la angustia, la vergüenza, el dolor psíquico.

No es raro que en la histeria corriente hallemos, en lugar de un gran trauma, varios traumas parciales.

El nexo causal del trauma psíquico ocasionador con el fenómeno histérico no es tal que el trauma, como agente provocador, desencadenaría al síntoma, el cual subsistiría luego. El trauma psíquico o bien el recuerdo de él, obra al modo de un cuerpo extraño.

Los síntomas histéricos singulares desaparecían enseguida y sin retornar cuando se conseguía despertar con plena luminosidad el recuerdo del proceso ocasionador, convocando al mismo tiempo el afecto acompañante, y cuando luego el enfermo describía ese proceso de la manera mas detallada posible y expresaba en palabras el afecto.

Pudiera tratarse de una sugestión involuntaria; el enfermo esperaba ser librado de su padecer mediante aquel procedimiento.

El histérico padece por la mayor parte de reminiscencias (recuerdos de una cosa casi olvidada).

El empalidecimiento  o pérdida de afectividad de un recuerdo depende de varios factores. Lo que sobre todo importa es si frente al suceso afectante se reaccionó  enérgicamente o no. Por “reacción” entendemos aquí toda la serie de reflejos voluntarios e involuntarios en que se descargan los afectos.

Si la reacción es sofocada, el afecto permanece conectado con el recuerdo.

El ser humano encuentra en el lenguaje un sustituto de la acción; con su auxilio el afecto puede ser “abreaccionado”.

La “abreacción” no es,  el único modo de tramitación de que dispone el mecanismo psíquico normal de la persona sana cuando ha experimentado un trauma psíquico. Su recuerdo, aunque no se lo abreaccione, entra en el gran complejo de la asociación, se inserta junto a otras vivencias que acaso lo contradicen, es rectificado por otras representaciones.

Los recuerdos que han devenido ocasionamientos de fenómenos histéricos se han conservado durante largo tiempo.

Los enfermos; estas vivencias están completamente ausentes de la memoria de los enfermos en su estado psíquico habitual, o están ahí presentes sólo de su manera en extremo sumaria.

Esos recuerdos corresponden a traumas que no han sido suficientemente “abreaccionados”.

La segunda serie de condiciones no están comandadas por el contenido de los recuerdos, sino por los estados psíquicos en que sobrevinieron las vivencias en cuestión; en la hipnosis, uno halla como ocasionamiento de síntomas  histéricos también representaciones, deben su conservación a la circunstancia de haberse generado en afectos graves y paralizantes.

Ambos grupos de condiciones tienen en común que los traumas psíquicos no tramitados por vía de reacción no lo son tampoco mediante procesamiento asociativo. En el primer grupo es el designio del enfermo el que quiere olvidar las vivencias penosas y excluirlas en lo posible de la asociación; en el segundo, ese procesamiento asociativo no se produce por falta de un vasto enlace asociativo entre el estado de conciencia normal y el patológico.

Las representaciones devenidas patógenas se conservan tan frescas y con tanto vigor afectivo porque les es denegado el desgaste normal por abreacción y por reproducción en estados de asociación desinhibida.

Aquella escisión de la conciencia, existe de manera rudimentaria en toda histeria, entonces, la inclinación a disociar y, con ello, al surgimiento de estados anormales de conciencia, hipnoide, seria el fenómeno básico de esta neurosis.   

Base y condición de la histeria es la existencia de estados hipnoides.

Las representaciones que en ellos afloran son muy intensas, pero tienen bloqueados el comercio asociativo con el restante contenido de la conciencia. Esos estados hipnoides son asociables entre si, y su contenido de representación puede alcanzar por este camino grados mas o menos elevados de organización psíquica.

Si tales estados hipnoides existen antes que se contraiga la enfermedad manifiesta, ofrecen el terreno  sobre el cual el afecto instalará al recuerdo patógeno junto con los fenómenos somáticos que son su consecuencia. Este comportamiento corresponde a la histeria de predisposición. Un trauma grave (neurosis traumática), una sofocación trabajosa (afecto sexual), pueden producir una escisión de grupos de representaciones y este sería el mecanismo de la histeria adquirida psíquicamente.

Nuestras psicosis oníricas no influyen sobre nuestro estado de vigilia, mientras que los productos de los estados hipnóticos penetran en la vida de vigilia como fenómenos histéricos.

Concepción Charcot: gran ataque histérico, que en la secuencia de un ataque completo permite discernir cuatro fases; 1) la epileptoide; 2) la de los grandes movimientos; 3) la de las attitudes passionnelles (la fase alucinatoria), 4) la del delirio terminal. De la abreviación y alargamiento, de la falta y el aislamiento de cada una de esas fases hace surgir Charcot todas aquellas formas del ataque histérico.

Toda la explicación se refiere a la tercera fase (attitudes passionnelles). Toda vez que ella aparece de manera marcada, contiene meramente la reproducción alucinatoria de un recuerdo sustantivo para el estallido de la histeria; el recuerdo del gran trauma único de la histeria traumática, o de una serie de traumas parciales a fines.

Una niña sufre hace años de ataques de convulsiones generales que podían creerse epilépticos, y de hecho se los tuvo por tales. A fin de establecer el diagnóstico diferencial se la hipnotiza y enseguida sufre un ataque. Ahora bien preguntada: ¿Qué ves ahora?, responde ¡el perro, viene el perro!; y efectivamente se averiguó que el primer ataque de esta índole sobrevino cierta vez tras ser perseguida por un perro salvaje.

Los fenómenos motores del ataque histérico se pueden interpretar en parte como unas formas de reacción generales para el afecto acompañante del recuerdo (como la agitación).

Un ataque histérico atestigua una organización mas alta de ese estado segundo, e indica, cuando nace, un momento en que esa conciencia hipnoide se ha apoderado de la existencia total, una histeria aguda.

Charcot ha formulado la idea de que el ataque histérico sea el rudimento de una “condition seconde”. En el curso del ataque, el gobierno sobre el conjunto de la inervación corporal ha traspasado hacia la conciencia hipnoide. La conciencia normal no siempre esta por completo reprimida (suplantada).

La trayectoria típica de una histeria grave es, primero se forma en estados hipnoides un contenido de representación que luego, se apodera, durante un periodo de “histeria aguda”, de la inervación corporal y de la existencia del enfermo, crea síntomas permanentes y ataques, y luego sana, salvo algunos restos. Si la persona normal consigue cobrar de nuevo el gobierno, lo que ha  sobrevenido de aquel contenido de representación hipnoide retorna en ataques histéricos.

El ataque sobreviene entonces de manera espontánea, como a nosotros mismos suelen acudirnos los recuerdos. Pero también puede ser provocado, al modo en que los recuerdos despiertan siguiendo las leyes de la asociación. La provocación del ataque se produce por la estimulación de una zona histerógena o por una vivencia nueva que hace resonar a la vivencia patógena en virtud de su semejanza con ella.

Produce efectos curativos el método de psicoterapia; cancela la acción eficiente de la representación originariamente no abreaccionada, porque permite a su efecto estrangulado el decurso a través del decir, y la lleva hasta su rectificación asociativa al introducirla en la conciencia normal o al cancelarla por sugestión médica, como ocurre en el sonambulismo con amnesia.

Cuando quedan pendientes los restos de él como síntomas permanentes y ataques histéricos, nuestro método los elimina a menudo y para siempre, cancelación sugestiva directa.

Charcot inauguró al explicar y obtener la imitación experimental de parálisis histerotraumáticas.

Sobre la psicoterapia de la histeria:

Mientras investigamos la etiología de síntomas histéricos obtuvimos también un método terapéutico al que le adjudicamos valor práctico. Los síntomas histéricos singulares desaparecían enseguida y sin retornar cuando se conseguía despertar con plena luminosidad el recuerdo del proceso ocasionador, convocando al mismo tiempo el afecto acompañante, y cuando luego el enfermo describía ese proceso de la manera más detallada posible y expresaba en palabras el afecto.

El método psicoterapéutico producía sus efectos; cancela la acción eficiente de la representación originariamente no abreaccionada, porque permite a su afecto estrangulado el decurso a través del decir, y la lleva hasta su rectificación asociativa al introducirla en la conciencia normal o al cancelarla por sugestión médica, como ocurre en el sonambulismo con amnesia.

Cuando intente aplicar a una serie mayor de enfermos el método de Breuer para la curación de síntomas histéricos por vía de busca y abreacción en la hipnosis, tropecé con dos dificultades:   1) No eran hipnotizables todas las personas; 2) Debí tomar posición frente al problema de saber qué, en verdad, caracterizaba a la histeria y la deslindaba de las otras neurosis.

Cómo dominé la primera dificultad en la práctica cotidiana tomé frente al segundo problema.

La decisión acerca del diagnóstico y la variedad de terapia debe tomarse antes de disponer de esa noticia en profundidad. Escoger para el método catártico aquellos casos que era posible diagnosticar provisoriamente como de histeria porque presentaban unos pocos o muchos de los estigmas o síntomas característicos de ella.

Otras veces intenté tratar con el método de Breuer unas neurosis que nadie habría juzgado como histeria, y descubrí que de esta manera era posible influirlas y aun solucionarlas, con las representaciones obsesivas. En casos que por ninguno de sus rasgos recordaban a la histeria.

Por último, el plan de tratar a esas otras neurosis en cuestión como a la histeria, de investigar dondequiera la etiología y la modalidad del mecanismo psíquico.

Partiendo del método de Breuer, di en ocuparme, de la etiología y el mecanismo de las neurosis en general.

En primer lugar, se me impuso este discernimiento; hasta donde se podía hablar de una acusación por la cual las neurosis fueran adquiridas, la etiología debía buscarse en factores sexuales. A ello se enhebró el hallazgo universalmente, factores sexuales diferentes producían cuadros también diversos de contracción de neurosis.

De esta manera llegué a la conclusión de que la neurastenia respondía en verdad a un monótono cuadro clínico en el que, como los análisis lo demostraban, no desempeñaba ningún papel un “mecanismo psíquico”. De la neurastenia se separó tajantemente la neurosis obsesiva, en la que se pudieron discernir un complejo mecanismo psíquico, una etiología semejante a la histeria y una vasta posibilidad de reducirla mediante psicoterapia. Por otra parte, indicado separar de la neurastenia un complejo de síntomas neuróticos. Son síntomas, o bien equivalentes y rudimentarios, de exteriorizaciones de angustia, y por eso he denominado neurosis de angustia a este complejo que cabe separar de la neurastenia. Acerca de ella, sobreviene por la acumulación de una tensión psíquica que es, por su parte, de origen sexual; tampoco esta neurosis tiene un mecanismo psíquico, pero influye sobre la vida psíquica de una manera bien regular, esta neurosis de angustia, se superpone parcialmente con la neurosis que bajo el nombre de “hipocondría” suele reconocerse.

La viabilidad del término hipocondría se perjudica por su referencia fija al síntoma del miedo a la enfermedad.

No corresponde estampar a una neurosis en su totalidad el marbete de “histérica” por sólo hecho de que entre su complejo de síntomas luzca algunos rasgos histéricos. Esta última práctica por ser la histeria la neurosis más angustia, no obstante, era una práctica errónea.

Cabe designar “mixtas” a las neurosis corrientes. Los casos puros de histeria y de neurosis obsesiva son raros; de ordinario estas dos neurosis se combinan con una neurosis de angustia. El hecho de que unas neurosis mixtas se presenten con tanta frecuencia se debe a la frecuencia con que se contaminan sus factores etiológicos.

Respecto de la histeria se sigue que es apenas posible desprenderla.

Examinaré los historiales clínicos para ver si corroboran mi concepción sobre la falta de autonomía clínica de la histeria. Anna O. parece contradecirlo e ilustrar la contracción de una histeria pura. Sin embargo, no fue considerado por su observador bajo el punto de vista de la neurosis sexual y hoy es simplemente inutilizable para esto. Cuando yo empecé a analizar la segunda enferma, Emma von N, bien lejos me encontraba de esperar una neurosis sexual como suelo de histeria; acababa de salir de la escuela de Charcot y consideraba el enlace de una histeria con el tema de la sexualidad como una suerte de insulto.  Debo reconocerlo como una grave neurosis de angustia con expectativa angustiada y fobias, que había nacido de la abstinencia sexual, combinándose con una histeria. El caso de Miss Lucy R, caso limite de una histeria pura; es una histeria breve, de transcurso episódico y de una etiología inequívocamente sexual, como la que correspondería a una neurosis de angustia.  Solo que la neurosis no se registraba. El caso de Katharina, es el arquetipo de “angustia vaginal”, es una combinación de neurosis de angustia e histérica; la primera crea los síntomas, la segunda los repite y trabaja con ellos. El de Elisabeth von R. tampoco se exploro como neurosis sexual.

La histeria depurada de cualquier contaminación puede ser tratada de manera autónoma en todos los aspectos, salvo en la terapia. En efecto, en la terapia están en juego metas prácticas, la eliminación del estado doliente en su totalidad, y si la histeria se presenta las mas de las veces como componente de una neurosis mixta, el caso es sin duda parecido al de las infecciones mixtas donde la conservación de la vida, que se nos impone como tarea, no coincide con la lucha contra los efectos de uno solo de los agentes patológicos. 

Separar, en los cuadros de las neurosis mixtas, la parte de la histeria de las partes de la neurastenia, la neurosis de angustia, etc. Tras ese divorcio puede dar una explicación precisa al valor terapéutico del método catártico. Es capaz de eliminar cualquier síntoma histérico, es por completo impotente frente a los fenómenos de la neurastenia.

Su eficacia terapéutica dependerá, en el caso singular, de que los componentes histéricos del cuadro clínico puedan reclamar para sí un lugar de relevancia práctica comparados con los otros componentes neuróticos.

Hay una segunda barrera, para la eficacia del método catártico: no influye sobre las condiciones causales de la histeria, y no puede impedir que en lugar de los síntomas eliminados se generen otros nuevos.

Manifestaciones:

1)      no sostengo haber eliminado efectivamente todos los síntomas histéricos a que apliqué el método catártico, pero opino que los obstáculos residían en circunstancias personales.

2)      El método catártico no pierde valor por ser síntoma sintomático y no causal. Se requiere de una segunda acción que solucione esta tarea, y para ese fin, en el caso de la histeria, el método catártico es de una idoneidad insuperable.

3)      Donde se ha superado un período de producción histérica, un paroxismo (exaltación) histérico agudo, y las secuelas son sólo unos síntomas histéricos como fenómenos residuales, el método catártico es satisfactorio para todas las indicaciones y alcanza éxitos plenos y duraderos. Esta constelación favorable para la terapia se presenta no rara vez en el ámbito de la vida sexual. Aquí el método catártico rindo todo lo que se le puede exigir, no pretenderá alterar una constitución como la histeria; tiene que darse por contento si elimina el padecer al cual es proclive esa constitución y que puede surgir de ella con la cooperación de condiciones externas. Se dará por contento si el enfermo ha recuperado su productividad. Por otra parte, ello no le quita todo consuelo en cuanto al futuro, por lo que atañe a la posibilidad de una recidiva (vuelta de síntomas). Podría objetarse que en estos casos de histeria ya pasada los síntomas residuales desaparecerán de todas maneras espontáneamente; pero debe responderse que tal curación espontánea no suele discurrir muy rápida ni completa, y la intervención de la terapia la promueve extraordinariamente.

4)      Toda vez que uno haya tropezado con una histeria aguda, un caso en su periodo de mas viva producción de síntomas histéricos y el consecuente avasallamiento del yo por los productos de la enfermedad (psicosis histérica), el método catártico modificara poco en la impresión y la trayectoria de ese caso clínico. Uno se encuentra entonces frente a la neurosis. No se puede quebrar la afección. Debe tomarse muy en cuenta que quizás, aun en una histeria aguda, la eliminación de los productos de la enfermedad uno por uno ejerza un influjo curativo al prestar apoyo al yo normal empeñado en la defensa y precaverlo del avasallamiento, de la caída en la psicosis, acaso en la confusión definitiva. Todo lo que es capaz de rendir el método catártico aun en la histeria aguda, y el hecho de que él limita, de una manera notable en la práctica, la neoproducción de síntomas patológicos, he ahí lo que nos ilustra indudablemente la historia de Anna O., en quien Breuer aprendió a emplear por primera vez este procedimiento psicoterapéutico.  

5)      Cuando se trata de histerias de trayectoria crónica, con una producción moderada pero incesante de síntomas histéricos, ahí es cuando uno aprende a lamentar más la falta de una terapia de eficacia causal, pero también a estimar mejor el valor del procedimiento catártico como terapia sintomática. Uno se enfrenta a los quebrantos causados por una etiología de persistencia crónica; lo que más interesa fortalecer al sistema nervioso del enfermo en su capacidad de resistencia. Eliminar los síntomas preexistentes, cancelar las alteraciones psíquicas que están en su base, equivale a devolver al enfermo la plena dimensión de su capacidad de resistencia.

6)      Dar sitio a la aparente contradicción que se plantea al admitir que no todos los síntomas son psicógenos y sostener luego que todos pueden ser eliminados mediante un procedimiento psicoterapéutico. La solución reside en que una parte de estos síntomas no psicógenos se cuentan, si, entre los signos patológicos, pero no se los puede designar como padecimiento; entonces, en la práctica no importa diferencia si sobreviven a la tramitación terapéutica del caso clínico.      

Dificultades e inconvenientes del proceder terapéutico:

El procedimiento es trabajoso e insume al medico mucho tiempo, supone un gran interés por los hechos psicológicos y, al mismo tiempo, una simpatía personal hacia los enfermos. Por debajo de cierto nivel de inteligencia el procedimiento es absolutamente inaplicable, y cualquier contaminación de debilidad mental lo dificulta de manera extraordinaria. Uno necesita de la plena aquiescencia, la plena atención de los enfermos, pero sobre todo de su confianza.

Al empleo de la hipnosis no puedo reconducir daño ni peligro alguno, habiendo yo utilizado generosamente ese recurso en casos diversos.

No se entender mejor un caso difícil de neurosis complicada, con mayor o menor contaminación histérica. De ese modo se remueve todo cuanto muestre un mecanismo histérico; a raíz de este análisis, he aprendido a interpretar el resto de los enfermos y a reconducirlo a su etiología.

Me he acostumbrado a unir la aplicación de la psicoterapia catártica a una cura de reposo.

Obtengo la ventaja de evitar por una parte la injerencia, de nuevas impresiones psíquicas, y por la otra la de excluir el aburrimiento que esta ultima cura supone, y en la cual no rara vez los enfermos caen en una dañina ensoñación (ensueño).

La cura de reposo como Mitchell la entiende, a raíz de sus excitaciones en la reproducción de vivencias traumáticas.   Sin embargo lo contrario es cierto, mediante esa combinación entre las terapias de Breuer y de Mitchell, uno obtiene toda la mayoría corporal, así como un amplio influjo psíquico, como jamás se lo produciría en la cura de reposo sin psicoterapia. 

A raíz de mis intentos de extender la aplicación del método de Breuer a un radio mas vasto tropecé con la dificultad de que algunos enfermos no eran hipnotizables. Como la hipnosis me había falta para ensanchar la memoria, para hallar los recuerdos patógenos ausentes en la conciencia ordinaria, debía renunciar a esos enfermos o bien procurar por otro camino ese ensanchamiento.

¿A qué se debía que unos fueran hipnotizables y otros no? No podía emprender un camino causal para eliminar la dificultad. Sólo noté que en algunos pacientes el impedimento se remontaba un paso más atrás; se rehusaban  ya al intento de hipnosis. Di luego en la ocurrencia de que ambos casos pudieran ser idénticos y significaran un no querer. Así, sería no hipnotizable.

Era preciso sortear la hipnosis y a pesar de ello, obtener los recuerdos patógenos. Lo conseguí de la siguiente manera:

Cuando en la primera entrevista preguntaba a mis pacientes si recordaban la ocasión primera de su síntoma, unos decían no saberla, y otros aportaban alguna cosa que designaban como un recuerdo oscuro, y si yo entonces, siguiendo el ejemplo de Berheim cuando despertaba impresiones del sonambulismo presuntamente olvidadas, insistía, les aseguraba a los enfermos de las dos clases mencionadas que no obstante lo sabían. Ordenaba a los enfermos acostarse y cerrar los ojos deliberadamente para concentrarse, lo cual ofrecía al menos cierta semejanza con la hipnosis; de este modo hice la experiencia de que sin mediar hipnosis alguna, afloraban nuevos y más remotos recuerdos.

Tales experiencias me dejaron la impresión de que un mero esforzar podía hacer salir a la luz una serie de representaciones patógenas cuya presencia era indudable.

Mediante mi trabajo psíquico yo tenia que superar en el paciente una fuerza que contrariaba el devenir conciente (recordar) de las representaciones patógenas. Una inteligencia nueva pareció abrirse cuando se me ocurrió que esa podía ser la misma fuerza psíquica que cooperó en la génesis del síntoma histérico y en aquel momento impidió el devenir conciente de la representación patógena.

Averigüe un carácter general de tales representaciones; todas ellas eran de naturaleza penosa, aptas para provocar los afectos de la vergüenza, el reproche, el dolor psíquico, la sensación de un menoscabo: eran todas ellas de tal índole que a uno le gustaría no haberlas vivenciado, preferiría olvidarlas. De ello se desprendía, la idea de la defensa.

Depende de la índole y de la dirección de las representaciones ya reunidas en el interior del yo; y ellos han creado particulares nombres técnicos para el proceso de la censura. Ante el yo del enfermo se había propuesto una representación inconciliable que provocó una fuerza de repulsión del lado del yo cuyo fin era la defensa frente a esa representación inconciliable. Esta defensa prevaleció de hecho, la representación correspondiente fue esforzada afuera de la conciencia y del recuerdo y en apariencia era imposible pesquisar su huella psíquica. Cuando yo me empeñaba en dirigir la atención hacia ella, sentía como resistencia a la misma fuerza que en la génesis del síntoma se había mostrado como repulsión. La representación se había vuelto patógena justamente a consecuencia de la expulsión y represión (esfuerzo de desalojo).

Conversión; una fuerza psíquica, la desinclinación del yo, había originariamente esforzado afuera de la asociación la representación patógena, y ahora contrariaba su retorno en el recuerdo. Por tanto, el no saber de los histéricos era en verdad un no querer saber, más o menos conciente, y la tarea del terapeuta consistía en superar esa resistencia de asociación mediante un trabajo psíquico. Esta operación se consuma en principio mediante un esforzar, un empleo de compulsión psíquica, a fin de orientar la atención de los enfermos hacia las huellas de representación buscadas.

La resistencia a la asociación en una histeria grave posee un poder que el esforzar del médico extraño y desconocedor de la cosa misma no puede igualar. Es preciso pensar en un recurso más poderoso.

Con este propósito yo me sirvo en primer término de un pequeño artificio técnico. Anticipo al enfermo que le aplicaré enseguida una presión y al cabo de ella, verá ante sí un recuerdo en forma de imagen, luego presiono durante unos segundos la frente del enfermo situado ante mí, lo libro de la presión y le pregunto con todo calmo, ¿Qué ha visto usted? O ¿Qué se le ha ocurrido?.

Este procedimiento me llevó siempre a la meta; para explicar la eficacia de este artificio, que corresponde a una hipnosis momentánea reforzada; no obstante, el mecanismo de la hipnosis me resulta tan enigmático que preferiría no requerirlo para esa elucidación.         

La representación patógena supuestamente olvidada está aprontada siempre en las cercanías, se la puede alcanzar mediante unas asociaciones de fácil tránsito; sólo se trata de remover algún obstáculo.

No siempre es un recuerdo olvidado el que aflora bajo la presión de la mano; emerge una representación que dentro de la cadena asociativa es un eslabón entre la representación de partida y la buscada, patógena, o una representación que constituye el punto de partida de una nueva serie de pensamientos y recuerdos, a cuyo término se sitúa la representación patógena.

De todos estos resultados del presionar, uno obtiene la engañosa impresión de una inteligencia superior que estaría fuera de la conciencia del enfermo, mantendría cohesionado con determinados fines un gran material psíquico e instauraría un ordenamiento pleno de sentido para su retorno a la conciencia. Esa inteligencia segunda, inconsciente, es solo una apariencia. Hace aflorar pensamientos que el enfermo nunca quiere reconocer como los suyos, que el no recuerda.

Una joven a la que padece de una insufrible tos nerviosa que se arrastra desde hace seis años, intento cancelar el síntoma por el camino del análisis psíquico. Ella solo sabe que su tos nerviosa empezó, a los catorce años, estando de pensionista en casa de una tía. Bajo la presión de mi mano se acuerda, por primera vez, de un gran perro. Luego discierne la imagen mnémica; era un perro de su tía que se le había aficionado, ese perro murió. La tos desapareció cuando me fui de casa de la tía, pero reemergió un año y medio después.¿por qué razón? Se acuerda de la noticia sobre la muerte de su tío. Entonces, la representación patógena.

El mecanismo psíquico de las representaciones obsesivas tiene muy estrecho parentesco con el de los síntomas histéricos, y para ambos la técnica del análisis es la misma.        

Por regla general se descubre que las reminiscencias en apariencia inconexas están estrechamente enlazadas por unas ataduras de pensamiento y llevan por la via mas directa al momento patógeno buscado.

El procedimiento de la presión no es más que un ardid para sorprender por un momento al yo que se place en la defensa.

Diversas formas en que se presenta esa resistencia, la primera o segunda vez suele fracasar el ensayo de presión.    

Han prometido todo cuanto se les ocurra bajo la presión de la mano, no importa que les parezca o no pertinente, vale decir, sin seleccionarlo ni dejar que lo influyan la critica o el afecto. Y bien; no mantienen su promesa. En todos los casos el trabajo se atasca, una y otra vez aseveran que ahora no se les ocurre nada. Uno no debe creerles.

Esa resistencia se esconde a menudo tras singulares subterfugios.

Los esclarecimientos más importantes suelen venir enunciados como unos superfluos adornos.

Es signo de una defensa lograda que las representaciones patógenas hayan de aparecer como de tan escasa sustancia en su reafloramiento; de ahí uno puede inferir en qué consistió el proceso de la defensa: en tornar débil la representación fuerte, arrancarle el afecto.

Al recuerdo patógeno se lo discierne, por el hecho de que los enfermos lo tildan de inesencial y lo enuncian sólo con resistencia.

En el retorno de imágenes uno tiene en general menos dificultades que en el de pensamientos; los histéricos, que en su mayoría son visuales, no son tan difíciles para el analista como la gente con representaciones obsesivas.

El enfermo la desmonta, al trasponerla en palabras.

Cuando el trabajo esta terminado, el campo visual se muestra otra vez libre, uno puede sonsacar otra imagen.

No perder de vista durante el análisis los gestos del que yace en posición de reposo. Uno aprende a distinguir sin dificultad entre el reposo anímico por falta afectiva de toda reminiscencia, y la tensión y los signos de afecto bajo los cuales el enfermo busca desmentir, al servicio de la defensa, la reminiscencia que aflora. Los resultados de ese procedimiento uno averigua la dirección en que debe investigar y las cosas en que es preciso insistir al paciente.

Las imágenes recordadas acuden no nítidas e incompletas.

Ejemplos de los efectos que produce esa actividad censuradora a raíz del primer afloramiento de los recuerdos patógenos; el enfermo solo se libera del síntoma histérico reproduciendo las impresiones patológicas causadoras y declarándolas bajo una exteriorización de afecto, la tarea terapéutica consiste solo en moverlo a ello.

Resistencia; he mostrado como a raíz del trabajo terapéutico uno se ve llevado a la concepción de que la histeria se genera, de una representación inconciliable; de que la representación reprimida permanece como una huella mnémica débil, y el afecto que se le arranco es empleado para una inervación somática: conversión de la excitación. En virtud de su represión, la representación se vuelve causa de síntomas patológicos. A una histeria que muestre este mecanismo psíquico se le puede adherir la designación de “histeria de defensa”.

Breuer y yo; histeria hipnoide e histeria de retención. De todas, fue la histeria hipnoide la primera en introducirse en nuestro campo visual; el primer caso de Breuer, para una histeria hipnoide de este tipo, ha indicado un mecanismo psíquico esencialmente diverso de la defensa con conversión, una representación devendrá patógena por  hecho de que ella, concebía en un particular estado psíquico, permanece de antemano fuera del yo. 

El historial clínico de Anna O. no muestra en realidad nada de una tal resistencia. Nunca he tropezado con una histeria hipnoide genuina, todas las que aborde se me mudaron en histerias de defensa.

El llamado estado hipnoide debía su segregación a la circunstancia de imperar en el un grupo psíquico escindido con anterioridad por vía de defensa.

Incierto es por ahora mi juicio sobre la histeria de retención, en el cual, de la el trabajo terapéutico se lograría sin resistencia.  

Las dificultades de contenido por las cuales no se puede responsabilizar a los enfermos, y que en una histeria hipnoide o de retención por fuerza serán en parte las mismas que en la histeria de defensa.

La primera y más fuerte impresión que uno recibe a raíz de un análisis de este tipo es sin duda que el material psíquico patógeno, supuestamente olvidado, no este a disposición del yo ni desempeñe papel alguno en la asociación y el recuerdo. Por eso se trata solo de eliminar resistencias que bloquean su camino. El material psíquico patógeno aparece como la propiedad de una inteligencia. Las mas de las veces no se tiene un síntoma histérico único, sino un conjunto de ellos en parte independientes entre si, en parte enlazados. No se debe esperar un único recuerdo traumático y, como su núcleo, una única representación patógena, sino que es preciso estar preparado para encontrarse con series de traumas parciales y encadenamientos de ilaciones patógenas de pensamiento.  

La histeria traumática monosintomática es por así decir un organismo elemental, un ser unicelular, por comparación con la compleja ensambladura de una neurosis histérica comparativamente grave.

El material psíquico de una histeria así se figura como un producto multidimensional de por lo menos triple estratificación. En primer lugar estuvo presente un núcleo de recuerdos en los cuales ha culminado el momento traumático. En torno de este núcleo hallamos una muchedumbre de diversa índole que en el análisis es preciso reelaborar y presenta, un triple ordenamiento.

Primero, es inequívoco un ordenamiento lineal cronológico que tiene lugar dentro de cada tema singular. Anna O. el tema era el de volverse sorda, de no oír.  Este se diferencio luego siguiendo siete condiciones, y bajo cada uno de estos títulos se agruparon entre diez y mas de cien recuerdos singulares en secuencia cronológica. En el análisis de mi paciente Emmy von N se contienen parecidos fascículos de recuerdos.

He designado como formación de un tema ese agrupamiento de recuerdos de la misma variedad en una multiplicidad estratificada en sentido lineal. Esos temas muestran una segunda manera de ordenamiento; estratificados de manera concéntrica en torno del núcleo patógeno.

Son estratos de resistencia, creciente esta ultima hacia el núcleo, y con ello zonas de igual alteración de conciencia dentro de las cuales se extienden los temas singulares. Los estratos más periféricos contienen, aquellos recuerdos que se rememoran con facilidad y fueron siempre claramente concientes.

Es esta peculiaridad de la estratificación concéntrica del material psíquico patógeno la que confiere, sus rasgos característicos a la trayectoria de tales análisis. Tercer tipo de ordenamiento, el más esencial, es el ordenamiento según el contenido de pensamiento, el enlace por los hilos lógicos que llegan hasta el núcleo. Este ordenamiento posee un carácter dinámico, por oposición al  morfológico, podrían figurarse, en un esquema especial, mediante unas líneas uniformes, uno tendría que seguir la marcha del encadenamiento lógico con una línea quebrada.

El nexo lógico no se corresponde con una línea quebrada en zigzag, sino más bien con un sistema  de líneas ramificadas. Tiene puntos nodales. Un síntoma es de determinismo múltiple, de comando múltiple.

Puede ocurrir que en el material patógeno haya en juego más de un núcleo, por ejemplo cuando toca analizar un segundo estallido histérico que tiene su propia etiología, pero se entrama con un primer estallido de histeria aguda.  

Puntualizaciones de la organización del material patógeno; se comporta como un cuerpo extraño. El grupo psíquico patógeno en cambio, no se puede extirpar limpiamente del yo, sus estratos mas externos traspasan omnilateralmente hacia sectores del yo normal. La frontera entre ambos es trazada por el análisis de una manera puramente convencional, los estratos internos se enajenan del yo. La organización patógena no se comporta genuinamente como un cuerpo extraño, sino, como una infiltración. La terapia no consiste en extirpar algo sino en disolver la resistencia.

Nunca puede ingresar en el yo conciencia mas que un único recuerdo.

Es totalmente infructuoso avanzar en forma directa hasta el núcleo de la organización patógena.

No tenemos más remedio que mantenernos al comienzo en la periferia del producto psíquico patógeno.

Si uno inhibe al enfermo en la reproducción de las ocurrencias que le afluyen, es posible que quede enterrado mucho de lo que luego será preciso, liberar con gran trabajo. Por otra parte, no es lícito sobreestimar su inteligencia inconsciente ni confiarle la guía de todo el trabajo. Por las pistas que ofrecen unas lagunas en la primera exposición del enfermo, a menudo encubiertas por enlaces falsos, encuentra un cierto tramo del hilo lógico en la periferia y desde ahí, mediante el procedimiento de la presión, facilita el ulterior camino.

Una reminiscencia nunca retorna por segunda vez si ha sido tramitada; y si ello acontece, se esta plenamente autorizado a esperar que la segunda vez se anude a la imagen un nuevo contenido de pensamiento, o a la ocurrencia, una nueva consecuencia.

En la realidad, una serie ininterrumpida lleva desde los restos mnémicos de vivencias y actos de pensamiento henchidos de afecto hasta los síntomas histéricos, sus símbolos mnémicos.

Transferencia negativa:

El de una enajenación personal, cuando la enferma se cree relegada, menospreciada o ha escuchado cosas desfavorables sobre el medico y el método de tratamiento.

Cuando la enferma es presa del miedo de acostumbrarse demasiado a la persona del medico, perder su autonomía frente a el, y hasta caer en dependencia sexual de el. La enferma aquí tiene un nuevo motivo de resistencia.

Cuando la enferma espanta por transferir a la persona del medico, las representaciones penosas que aflorar desde el contenido del análisis. La transferencia sobre el medico acontece por enlace falso.